MODULO DI ISCRIZIONE
AL SUMMER CAMP “RAGAZZE DIGITALI” 2015

DIPARTIMENTO DI INGEGNERIA “ENZO FERRARI”
MODENA – 15 GIUGNO / 10 LUGLIO 2015

– per studentesse maggiorenni –

Compila il modulo sottostante oppure scarica il modulo d’iscrizione in versione stampabile.
Compilalo e invialo, con gli allegati richiesti, a info@ragazzedigitali.it

 

MODULO DI ISCRIZIONE - RAGAZZE MAGGIORENNI

La Sottoscritta (Nome e Cognome)*

nata a*

il (data di nascita)*

Codice Fiscale*

Residente in*

Via / Piazza e nr.*

Telefono*

Email*

Scuola superiore (e Città) che si sta frequentando*

Classe frequentata*

COMPETENZA INFORMATICA

Sai già programmare?
SINO


Se sì, quali linguaggi conosci?

ALLOGGIO

Se non sei residente a Modena facci sapere se sei interessata a pernottare presso la Residenza universitaria San Carlo situata nel centro di Modena a 100m dalla sede del Camp! (la tua preferenza non equivale alla prenotazione! Ti contatteremo noi successivamente!).
SINO

CHIEDE

  • di essere iscritta al “Summer camp Ragazze digitali” che si terrà a Modena dall’8 giugno al 3 luglio 2020 organizzato dal Dipartimento di Ingegneria “Enzo Ferrari”, presso il Dipartimento di Giurisprudenza, via San Geminiano 3, Modena;
  • di aderire alle Polizze “Infortuni” e “Responsabilità civile verso terzi e prestatori di lavoro”, stipulate dall’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, con il versamento, a titolo personale di € 4,35 relativi ai premi pro capite annui pari, rispettivamente, a € 1,40 (per la Polizza “Infortuni”) e a € 2,95 (per la Polizza “Responsabilità civile verso terzi e prestatori di lavoro”), consapevole che le predette estensioni avranno decorrenza dalle ore 24:00 del giorno dell’adesione, ossia dalla data di ricezione da parte dell’Ateneo del presente modulo di adesione, sino alle ore 24:00 del 31/03/2021.

AUTORIZZA

  • SINO
    la pubblicazione di foto e/o video ritraenti la propria persona realizzati durante le attività didattiche del Summer Camp Ragazze Digitali 2020 (Responsabile: Prof. Michele Colajanni) presso il Dipartimento di Ingegneria “Enzo Ferrari” e presso il Dipartimento di Giurisprudenza dal dall’8 giugno al 3 luglio 2020.
    Il materiale di cui sopra sarà realizzato dalle partecipanti al Summer Camp per scopi didattici e verrà utilizzato e pubblicato per:
    - promozione delle attività svolte dalle partecipanti durante il Camp sul sito ragazzedigitali.it e pagina Facebook Ragazze Digitali facebook.com/ragazzedigitali
    - promozione del Summer Camp Ragazze Digitali per le edizioni successive (ad esempio poster, flyer, eventi sulla pagina Facebook Ragazze Digitali)
    La presente autorizzazione non consente l’uso di tale materiale in contesti che pregiudichino la propria dignità personale ed il decoro e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati.
    La sottoscritta conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato.

ALLEGA

Copia fronte retro di un valido documento di identità:

Copia fronte retro del Codice Fiscale:

Copia del bonifico bancario di € 4,35 relativo ai premi assicurativi da effettuarsi sulle seguenti coordinate bancarie:
IBAN IT02Q0200812930000000512773 – Causale: “Cognome Nome (partecipante) – Summer Camp Ragazze Digitali 2020”
Beneficiario: Università degli studi di Modena e Reggio Emilia.

Altre note

Accetto - Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che la riguardano saranno trattati da Ragazze Digitali (Responsabile: Prof. Michele Colajanni) per lo svolgimento del contratto e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attività di Ragazze Digitali. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell’esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi al Responsabile del trattamento dei Dati personali: Prof. Michele Colajanni, Dipartimento di Ingegneria “Enzo Ferrari”, Via P. Vivarelli, 10 – 41125 Modena

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